2020年05月11日 11:43
长沙市基本医疗保险意外伤害情况申报表
伤者
情况
姓名
性别
联系电话
现居地址
参保类别
£城职;£城居
身份
证号
职业
受伤经过
受伤时间
年 月 日 时 分
受伤地址
省 市 县(区) 镇(街道) 村(社区) 号
受伤地属性
£工作单位: £非工作单位:
受伤部位
申报金额
目击证人1
关系
目击证人2
是否报警(案)
£是,受理单位: £否
首诊医院
就诊时间
年 月 日
时 分
就诊科室
转诊医院
转诊时间
转诊科室
是否涉及第三方责任
£是(£打架斗殴;£第三方故意伤害;£交通事故;£工作期间;£其他侵权行为); £否
受伤经过描述
知情人员信息
姓名1
姓名2
申报人的承诺
本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实,如有虚假,本人自愿承担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。
申报人签字(加按手印): 申报人手机:
与病人关系: 申报人身份证号:
备注:如有其他辅证材料可另附
受理网点: 经办人: 经办时间:
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