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省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

2022年10月18日 08:53  点击:[]

   第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021 14号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022]12号)精神,将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,结合省本级实际情况,制定本实施细则。

   第二条 本实施细则适用于省本级职工医保参保人员。

   第三条 建立职工医保普通门诊统筹(以下简称职工门诊统筹)制度,即参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生政策范围内门诊医疗费用,职工医保统筹基金按规定予以支付。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

   第四条 一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元,在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工门诊统筹年度最高支付限额不结转,不计入职工医保年度最高支付限额。具体支付标准如下:

   ()参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,70%比例支付

   ()参保人员在医保定点的二级医疗机构就诊政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付

   ()参保人员在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用起付标准300元,按60%比例支付。

   第五条 职工门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致,即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围,基本医疗保险基金支付范围外的不予支付。目录范围内药品、服务项目和耗材明确自付比例的,由参保人员先个人自付,基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。

   第六条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用合并到住院费用结算急诊抢救死亡的,参照住院政策支付其他急诊费用按门诊统筹政策标准支付。

   第七条 参保人员享受住院待遇期间不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇;符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。

   第八条 参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算参保人员只需支付个人自付部分应由职工门诊统筹基金支付的部分,由医疗保障经办机构与定点医药机构按相关规定结算。参保人员省内跨统筹区门诊异地就医,无需事前办理异地备案登记实行“参保地政策、就医地管理”的异地就医直接结算模式。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊,或未在定点医药机构联网直接结算的门诊费用,不纳入医保统筹基金支付范围,由参保人员个人自付。

   第九条 参保人员年度内变更参保状态的,按下列标准支付:

   ()跨险种转移接续和省外转入的新参保人员,门诊统筹基金支付金额按照享受待遇当年的最高支付限额标准执行

   ()省内参保人员转移接续的,门诊统筹基金支付金额按照费用产生时参保所在地门诊统筹基金最高支付限额标准执行,跨统筹区基金已支付金额累计计算

   ()在职转退休的参保人员,门诊统筹基金支付金额按照参保状态变更年度退休人员门诊统筹基金最高支付限额标准执行。

   第十条 符合规定的“互联网+”门诊医疗服务,按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。参保人员持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到门诊统筹定点零售药店的配药费用按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。

   第十一条 职工医保个人账户按以下方式计入:

   ()在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为职工本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

   ()退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度为75/月。参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起,按照退休人员方式计入其个人账户

   ()以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

   第十二条 个人账户可用于支付下列费用:

   ()参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用

   (二)参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用

   ()参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用

   (四)参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用

   (五)其他符合国家、省规定的费用。

   第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

   第十四条 个人账户本金和利息为参保人员个人所有,可以结转和依法继承。

   第十五条 医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,建立健全医保基金安全防控机制,全面加强医保行政监管和经办稽核,将门诊医疗费用纳入常态化监管范围,严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套现等违法违规行为,确保基金安全高效使用。各参保单位做好本单位参保职工医保政策、法规宣传和服务工作。

   第十六条 医保经办机构负责强化定点医药机构协议管理,建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系,加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等考核,引导定点医疗机构为参保人员提供规范、优质的诊疗服务。定点医疗机构应加强门诊管理,加强医务人员门诊病历记录、处方登记管理,门诊医师接诊时应查看患者就诊记录及处方开具情况,确保就诊费用发生的合理性。

   第十七条 本实施细则自2022101日起施行,101日至1231日为政策过渡期,过渡期内个人账户按原方式计入,过渡期后,即从202311日起个人账户计入方式按本实施细则执行。

   本实施细则有效期5年。省本级以往文件规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。

 

  湖南省医疗保障局办公室

 2022年9月28



已开通职工门诊统筹省本级定点医疗机构名单

序号

医疗机构名称

机构等级

机构性质

机构地址

1

中南大学湘雅医院

三级

公立

长沙市开福区湘雅路87

2

中南大学湘雅二医院

三级

公立

长沙市人民中路139

3

中南大学湘雅三医院

三级

公立

长沙市河西岳麓区桐梓坡路138

4

湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)

三级

公立

长沙市解放西路61

5

湖南省中医药研究院附属医院

三级

公立

长沙市麓山路58

6

湖南中医药大学第一附属医院

三级

公立

长沙市雨花区韶山中路95

7

湖南中医药大学第二附属医院

三级

公立

长沙市蔡锷北路233

8

湖南省脑科医院(湖南省第二人民医院)

三级

公立

长沙市芙蓉中路三段427

9

湖南省肿瘤医院

三级

公立

长沙市岳麓区桐梓坡路283

10

湖南省妇幼保健院

三级

公立

长沙市开福区湘春路53

11

湖南省儿童医院

三级

公立

长沙市梓园路86

12

湖南省康复医院

三级

公立

长沙市雨花区雨花亭巷31

13

长沙市中心医院

三级

公立

长沙市韶山南路161

14

长沙市第一医院

三级

公立

长沙市开福区营盘路311

15

长沙市中医医院(长沙市第八医院)

三级

公立

长沙县星沙大道22

16

长沙市妇幼保健院

三级

公立

长沙市雨花区城南东路416

17

中国人民武装警察部队湖南省总队医院

三级

公立

长沙市岳麓区枫林一路222

18

中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院

三级

公立

长沙市开福区洪山桥1

19

长沙市第三医院

三级

公立

长沙市劳动西路176

20

长沙市第四医院

三级

公立

长沙市岳麓区麓山路70

21

长沙市口腔医院

三级

公立

长沙市天心区友谊路389

22

湖南省结核病防治所(湖南省胸科医院)

三级

公立

长沙市岳麓区咸嘉湖519

23

湖南航天医院

三级

公立

长沙市枫林三路189

24

长沙市第九医院

三级

公立

长沙市雨花区香樟路62

25

湖南省职业病防治院

三级

公立

长沙市新建西路162

26

长沙宁儿妇产医院

三级

非公立

长沙市岳麓区枫林三路1389

27

长沙嘉辰生殖与遗传专科医院

三级

非公立

长沙市岳麓区银双路210

28

长沙江湾妇产医院

三级

非公立

长沙市开福区盛世路3

29

爱尔眼科医院集团股份有限公司长沙爱尔眼科医院

三级

非公立

长沙市芙蓉中路三段388

30

长沙普瑞生殖与遗传专科医院

三级

非公立

长沙市天心区木莲西路587号水墨林溪苑191111

31

湖南中南大学湘雅口腔医院

三级

非公立

长沙市开福区湘雅路72

32

湖南旺旺医院

三级

非公立

长沙市芙蓉区人民东路398

33

湖南湘雅博爱康复医院有限公司

三级

非公立

长沙市万家丽北路一段168

34

长沙宏朗眼科医院

三级

非公立

长沙市劳动中路278

35

长沙湘江爱尔眼科医院

三级

非公立

长沙市岳麓区桐梓坡路336

36

长沙泰和医院

三级

非公立

长沙市开福区芙蓉北路529

37

长沙珂信肿瘤医院

三级

非公立

长沙市高新区枫林三路292

38

湖南妇女儿童医院

三级

非公立

长沙市岳麓区潭州大道626

39

湖南省交通医院

二级

公立

长沙市八一路474

40

长沙市中医康复医院

二级

公立

长沙市雨花区人民中路348

41

湖南省荣军医院

二级

公立

长沙市天心区中意二路828

42

长沙市第二社会福利院康宁医院

二级

公立

长沙市雨花区东山街道边山社区

43

湖南省监狱管理局中心医院

二级

公立

长沙市雨花区香樟路502

44

湖南省第六工程有限公司建设医院

二级

公立

长沙市雨花区林子冲路26

45

长沙老年康复医院

二级

公立

长沙市芙蓉中路三段335

46

湖南省财贸医院

二级

公立

高新区谷苑路229号海凭国际(湖南)医疗器械产业园101-3层、11

47

长沙县妇幼保健院

二级

公立

长沙县星沙镇开元东路298

48

长沙县第一人民医院

二级

公立

长沙市长沙县路口镇三惠路157

49

长沙市宁乡精神病医院

二级

公立

长沙市宁乡市玉潭街道塘湾社区328

50

长沙县第二人民医院

二级

公立

长沙县朗梨镇新建路4

51

湖南光琇医院

二级

非公立

长沙高新经济开发区麓谷麓云路8

52

长沙京石医院

二级

非公立

长沙市雨花区洞井街道时代阳光大道桃花综合楼

53

长沙鹤诚医院

二级

非公立

长沙市雨花经济开发区环保科技园振华路129

54

长沙中西医结合康复医院

二级

非公立

长沙市天心区药王街50

55

长沙颐而康颈肩腰腿痛医院

二级

非公立

长沙市开福区芙蓉中路一段585

56

长沙星沙年轮骨科医院

二级

非公立

长沙市泉塘街道漓湘西路10

57

长沙南湖医院

二级

非公立

长沙市天心区南湖路270

58

长沙湘衡康复医院

二级

非公立

长沙市岳麓区南园路和迎春路交汇处西北面125-128

59

长沙百佳玛丽亚妇产医院

二级

非公立

长沙市岳麓区桐梓坡路1号万利大厦

60

长沙捷奥肾病医院

二级

非公立

长沙市开福区万家丽北路378

61

长沙年轮骨科医院

二级

非公立

长沙市雨花区香樟路229

62

长沙宏康中西医肿瘤医院

二级

非公立

长沙市岳麓区天顶街道419-1

63

长沙正和骨科医院

二级

非公立

长沙市雨花区中意一路79-91

64

长沙东协盛医院

二级

非公立

长沙市芙蓉区东二环二段233

65

长沙红枫康复医院

二级

非公立

岳麓区银盆岭街道桐梓坡路26

66

长沙楚元中西医结合医院

二级

非公立

长沙县东升路灰埠小区14

67

长沙康乃馨老年病医院

二级

非公立

长沙市望城区星城镇银星路段652

68

长沙安华康复医院

二级

非公立

长沙市高新区白马街廖家坪街道安华山庄

69

长沙明州康复医院

二级

非公立

天心区中意二路386

70

长沙梅溪湖三真康复医院

二级

非公立

长沙市岳麓区天顶街道枫林三路589

71

长沙三真康复医院

二级

非公立

长沙市天心区书院南路602

72

长沙三益康复医院

二级

非公立

长沙市雨花区航空路18

73

长沙融城医院

二级

非公立

长沙市天心区中意二路903

74

长沙仁和医院

二级

非公立

长沙市雨花区井圭路146

75

湖湘中医肿瘤医院

二级

非公立

长沙市岳麓区枫林二路220

76

长沙长好医院

二级

非公立

长沙市岳麓区学士街道车塘河路口1栋综合楼

77

长沙桔洲康复医院

二级

非公立

长沙市岳麓区岳华路与北津城路交汇处

78

长沙湘德精神病医院

二级

非公立

长沙市岳麓区学士街道白鹤社区宋家塘组

79

长沙协盛康复医院

二级

非公立

长沙市岳麓区望岳街道谷丰中路金星景园12

80

长沙修达康复医院

二级

非公立

长沙市望城区丁字湾街道北区北苑a4

81

长沙睦邻康复医院

二级

非公立

岳麓区咸嘉湖西湖街道熊家湾小区黄花塘(队)物业大楼8号栋

82

长沙中康精神病医院

二级

非公立

长沙市开福区捞刀河街道中岭社区湖南隆科农垦茶叶有限公司院内001001

83

长沙吉祥精神病医院有限公司

二级

非公立

长沙市长沙县黄兴镇万龙村许塘水库北岸

84

长沙鼎好医院

二级

非公立

长沙市雨花区洞井街道万芙南路182

85

长沙中核康复医院

二级

非公立

长沙市岳麓区靳江路120

86

长沙裕湘医院

二级

非公立

长沙市岳麓区观沙岭街道公园里社区安居路与岳北路交汇处东北角

87

湖南大学医院

一级及以下

公立

长沙市岳麓区登高路56

88

湖南省体育运动医疗专科医院

一级及以下

公立

长沙市开福区体育馆路36

89

湖南师范大学医院

一级及以下

公立

长沙市岳麓区麓山路36

90

长沙市芙蓉区红十字医院

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区远大路张公岭

91

中南大学职工医院

一级及以下

公立

长沙市岳麓区左家垅932号中南大学校内

92

长沙正圆医院

一级及以下

公立

长沙市雨花区树木岭路376

93

中共湖南省委机关医院

一级及以下

公立

长沙市韶山北路1号湖南省委机关大院内

94

湖南省职工疗养院

一级及以下

公立

宁乡市灰汤镇将军路2

95

湖南省农业科学院医院

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区马坡岭省农科院内

96

长沙理工大学医院

一级及以下

公立

长沙市天心区赤岭路45

97

湖南省水利水电医院

一级及以下

公立

长沙市雨花区韶山北路370

98

湖南农业大学医院

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区农大路1号湖南农大内

99

湖南省人民政府机关医院

一级及以下

公立

长沙市天心区骏才路6

100

长沙市岳麓区西湖街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区咸嘉湖路656

101

长沙市岳麓区桔子洲三真社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区新民路143

102

长沙市天心区桂花坪街道百康社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市天心区桂花坪家具小区2

103

长沙市芙蓉区朝阳街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区曙光北路109

104

长沙市岳麓区望月湖街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区望月湖街道月宫街141

105

长沙市雨花区洞井街道社区卫生服务中心(长沙市雨花区洞井精神病医院)

一级及以下

公立

长沙市雨花区洞井街道和平村社区

106

长沙市岳麓区洋湖街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区洋湖街道山塘村

107

长沙市芙蓉区五里牌街道车站北路社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区五里牌车站北路127

108

长沙市雨花区黎托街道基成社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市雨花区黎托街道粟塘社区栗塘安置小区综合楼三栋

109

长沙市开福区浏阳河街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市开福区浏阳河街道滨河嘉园内洪山路与家园路交汇处

110

长沙市岳麓区梅溪湖街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区梅溪湖街道看云路嘉顺苑商业2

111

长沙市芙蓉区定王台街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市芙蓉区浏正街57

112

长沙市岳麓区岳麓街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市岳麓区王家湾麓山新苑7

113

长沙市雨花区东塘街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市雨花区黄土岭路368

114

长沙市雨花区圭塘街道中南院社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市雨花区体院路7

115

长沙县长龙街道社区卫生服务中心(长沙县长龙街道妇幼保健计划生育服务站)

一级及以下

公立

长沙市长沙县长龙街道茶塘路1

116

湖南省强制医疗所

一级及以下

公立

岳阳市平江县汉昌镇首家坪大道中路1

117

长沙康乃馨护理院

一级及以下

非公立

长沙市望城区月亮岛街道银星路二段651

118

长沙汇兴医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区阜埠河路16

119

长沙永济医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区万家丽南路158

120

长沙百灵中医糖尿病专科医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区新建西路117

121

长沙南湖和睦医院

一级及以下

非公立

长沙市天心区南湖路458号鹏鑫大厦B301

122

长沙汉爵中西医老年康复医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区岳麓街道桃花岭汉爵大厦1-3

123

长沙雨花长重医院

一级及以下

非公立

长沙市东二环一段56

124

长沙雨花浦沅医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区芙蓉中路三段613

125

长沙养和医院

一级及以下

非公立

长沙市天心区新开铺路960

126

长沙仁康医院

一级及以下

非公立

长沙县星沙镇金茂路11

127

长沙唯尔耳鼻咽喉专科医院

一级及以下

非公立

长沙市天心区友谊路22

128

长沙利群医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区中意一路977301佳园25

129

长沙天马医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区桔子洲街道天马小区内

130

长沙润济医院

一级及以下

非公立

雨花区杉木冲东路169号兴隆景苑2101

131

长沙佑康医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区韶山南路443658

132

长沙同欣医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区观沙岭街道茶山馨苑111-3

133

长沙青松医院

一级及以下

非公立

长沙县安沙镇谭访村黄兴大道北延线旁

134

长沙康德医院

一级及以下

非公立

长沙市开福区金马路26

135

长沙民康医院

一级及以下

非公立

长沙市天心区黄兴南路66

136

长沙金润中医医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区车站南路30101.102

137

长沙普惠医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区岳北社区综合楼1

138

长沙吉强眼科医院

一级及以下

非公立

长沙市望城区银星路二段599

139

长沙湘之雅贵宾医院

一级及以下

非公立

长沙市人民东路211

140

长沙德雅医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区车站南路466

141

长沙泰雅医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区银杉路918

142

长沙芙蓉鑫远博爱医院

一级及以下

非公立

长沙市芙蓉区东湖街道长榔路88

143

长沙市雨花区康和医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区圭塘路496

144

长沙景程医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区望城坡街道咸嘉湖路734

145

长沙老年友善医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区曙光南路106

146

长沙乐来龄延年医院

一级及以下

非公立

长沙市岳麓区岳麓大道435

147

长沙晟康血液透析中心

一级及以下

非公立

长沙市迎宾路1131号楼

148

长沙医博肛肠医院

一级及以下

非公立

长沙市雨花区芙蓉中路二段167

149

长沙市雨花区砂子塘街道社区卫生服务中心

一级及以下

公立

长沙市雨花区劳动中路322

 

 

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