自愿放弃长沙市大学生基本医疗保险承诺书

（请自行打印后填写）

姓名：  ，性别： ，身份证号：         。现就读于长沙理工大学，         学院      专业班级，学号：               。经与家长沟通后本人自愿放弃购买长沙市大学生医保，由此带来医疗费用无法报销等后果已知悉，并将自行承担该后果。

承诺人签名：

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